Form: F50OI9JB v9 por André R. Monsanto
RETORNO - CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
MEDICAÇÕES EM USO:
Colírios:
Timolol 0,5% Travoprosta (Travatan) Bimatoprosta (Lumigan) Latanoprosta (Xalatan) Brimonidina (Alpha-Gan) Brinzolamida (Azopt) Dorzolamida (Trusopt) Outros:
Colírios:
Via Oral:
ACUIDADE VISUAL:
COM CORREÇÃO SEM CORREÇÃO
OD OE
ÚLTIMA RECEITA:
IGUAL À MINHA PRESCRIÇÃO ANTERIOR OUTRA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
Adição
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
Adição
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
BIOMICROSCOPIA:
OD
n.d.n. Descrição
OE
n.d.n. Descrição
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
Hora: OD OE
FUNDO DE OLHO:
PAQUIMETRIA CENTRAL:
OD OE
CIRURGIA REALIZADA
Data do Procedimento
/ /
Descrição:
OUTROS EXAMES
CONDUTA:
DIAGNÓSTICO E CID:
H52.0 - Hipermetropia H52.1 - Miopia H52.2 - Astigmatismo H52.4 - Presbiopia H01.0 Blefarite H10.0 Conjuntivite mucopurulenta H10.1 Conjuntivite aguda atópica H10.2 Outras conjuntivites agudas H11.0 Pterígio H18.6 Ceratocone H25.0 Catarata senil incipiente H25.1 Catarata senil nuclear H25.8 Outras cataratas senis H40.0 Suspeita de glaucoma H40.1 G.P.A.A. H43.8 Descolamento Vítreo H53.1 Astenopia, Fotofobia Z01.1 Exame dos olhos e visão Z76.3 Acompanhante Saudável Outros:
Assinatura
André R Monsanto - CRM 91.146 Marcelo M Correa - CRM 74.399 Vanderlei Rovigatti Jr - CRM 79.721 Álvaro P C Lupinacci - CRM 107.847