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Form: F4UEJTBQ v2 por
Gustavo
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
Anamnese
Histórico Atual c/Tempo Evolução:
História Clínica Pessoal:
HAS
Diabetes
Glaucoma
Cirurgias oculares
Quais?
Outras patologias
AntecedentesFamiliaresPatológico:
Biomicroscopia:
OD= OE=
Tonometria
olho direito
olho esquerdo
Última Receita
Acuidade Visual Sem Correção:
REFRAÇÃO DINÂMICA:
esférico
cilíndrico
eixo
REFRAÇÃO ESTATICA
olho
esférico
cilíndrico
eixo
dnp
a.v.
DIAGNÓSTICO:
CID:
Procedimentos Solicitados:
forms.med.br
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