Form: F8ZJ2Y1P v11 por Dra. Rafaela
Toxina Botulínica
Indicação
Toxina prévia
Não Sim
Há quanto tempo?
Comorbidades
HAS DM Doença Neuromuscular Nenhuma
Outra
Contra-indicações:
Expectativa irreal
Sim Nâo
Infecção local
Sim Não
Doença neuromuscular
Sim Não
Gestação/Amentação
Sim Não
Doença de Koebner
Sim Não
Evento social em menos de 20 dias
Sim Não
Alergia a anestésico
Sim Não
Sensibilidade à toxina
Sim Não
ALERGIA A ALBUMINA
Sim Não
Gestação em curso?
Sim Não/ sexo masculino Talvez
D.U.M.:
/ /
Termo de Consentimento
Lido, esclarecido e assinado. Não assinado.
PROCEDIMENTO
Anestesia
Assepsia
Fotografia em anexo
Sim Não
Produto e Preparo
Marca
Botox 100 UI Botox 200 UI Dysport 300 UI Dysport 500 UI Prosigne 100 UI Botulift
ARMAZENAMENTO
Freezer Geladeira Ar ambiente
Diluição
1,2 mL 2,0 mL 4,0 mL
Intercorrências
Não Sim
Se sim, qual?
Conduta e Orientações