Form: F9TH89S5 v7 por Centralx
ODONTOGRAMA 2.0
Dados do Paciente
Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
CPF:
Está em tratamento médico?
Sim Não
Está tomando algum medicamento?
Sim Não
Já teve alguma doença como:
Diabete Hepatite Anemia Hemofilia Febre Reumatica Problemas Neurológicos Aids Prótese Cardíaca Desmaios Doenças Cardíacas Alergia
Histórico Odontológico
Usa fio dental Usa flúor diariamente Range ou trinca os dentes Sua gengiva costuma sangrar Já tomou anestesia dentária Já teve problema com tratamento Odt Respira pela boca
Algo a declarar?
Está grávida?
Sim Não
Odontograma
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Tratamento proposto