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Form: FA305IG4 v35 por Lysias A C Anders
Anamnese Completa
Dados do Paciente
Nome Completo
Tipo Sanguíneo
A B AB O
Sexo
Feminino Masculino
Endereço
E-mail
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Pressão arterial
PA Pulso Respiração
Internações e Cirurgias
Imunizações
Tetáno Difteria Coqueluche Poliomelite Sarampo Rubéola Cachumba Gripe Hepatite Vírus Influenza Pneumocócica
Histórico social
Escolar
Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior
Ocorrência de acidentes
Sempre Regular Raramente
Moradia
Estrutura da habitação
Água tratada Coleta de lixo Rede de esgoto Energia elétrica
Numero de habitantes
Número de cômodos
Alimentação
Quantas refeições realiza por dia
1 a 3 3 a 5 Mais de 5
Atividades físicas
Não realiza de 2 a 3x por semana de 3 a 5x por semana Todos os dias
Frequência
Dor
Caracterização da dor
Anamnese Física
Uso de drogas
Alcool Tabagismo Drogas ilícitas
Cabeça e pescoço
Cefaleia Traumatismo Tonteira Vertigem Desmaios Convulsões Alopécia Tumorações Nódulo Ferida Bócio Mixedema Adenomegalia Turgência Jugular Limitação de movimentos
Pele e Fâneros
Prurido Urticária Lesões Erupções Nódulo Ferida Máculas
Exame dermatológico
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Nariz e seios nasais
Gripes frequentes Prurido Espirros Rinorreia Congestão nasal Rinite alérgica Epistaxe (sangramento da mucosa) Anosmia (perda do olfato) Hiposmia (redução do olfato) Cacosmia (odor desagradavel) Parosmia (olfato distorcido) Dor nos seios da face
Laringoscopia
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Mamas
Nódulos Dor Desconforto Secreção mamilar Amamentação
Anexo de U. S. de mamas
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Sistema Cardiovascular
Hipertensão arterial Precordialgias (dor) Desconforto torácico Palpitações Cianose Edema Varizes Fenomeno de Raynaud
ECG
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Sistema Urinário
Dor lombar Poliúria Oligúria Anúria Polaciúria Nuctúria Hematúria Disúria Redução do calibre do jato urinário Incontinência urinária Retenção urinária Gotejamento ao final da micção Calculos renais
Anexo de Urocultura
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Anexo US do TGI
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Sistema Genital Masculino
Lesões penianas Hérnia Secreção Úlceras Vesículas Nódulos Dor ou massas testiculares Hemospermia Priapismo Disfunção erétil Ejaculação precoce Ejaculação ausente Diminuição da líbido
Anexo PSA
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Sistema Musculoesquelético
Dor óssea Mialgias Artralgias Artrite Artrose Limitação de movimentos Espamos musculares Atrofia muscular Fraturas Lombalgia Escoliose Fibromialgia Síndrome do Túnel do Carpo Síndrome do Túnel Cabital Síndrome do Túnel do Tarso Osteomielite Tendinite Apraxia de marcha Distonia Coreia Atitose Balismo Bursite Espondilose cervical Epicondilite Miopatia Miastenia Miosite Osteogenese Discondroplasia Acondroplasia Osteoporose Osteomalacia
Anexo de Rx
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Sistema Hemolinfopoiético
Anemia Hemorragias Petéquias Equimoses Hematomas Eritemas Transfusões
Anexo para exame de sangue
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Sistema psíquico
Nervosismo Tensão Depressão Manias Alucinações Angústia Instabilidade emocional Hidrocefalia Infecções piogenicas Infecções tuberculosas Neurossífilis Doenças viróticas Encefalite Esquizofrenia Transtono do pânico TOC Hiperatividade Transtorno somatoforme Personalidade paranóica Personalidade esquizoide Personalidade anti-social Personalidade instavel Personalidade anancastica
Laudo psíquico
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Data de Nascimento
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RH
Positivo Negativo
Profissão
Telefone
Religião
Índice de Adiposidade Corporal -IAC
LarguraQuadril
cm
Altura
m
IACmulher
% gord
IAChomem
% gord
Doenças da infância
Sarampo Cachumba Varicela (catapora) Rubéola Coqueluche Verminoses frequentes Prematuridade Eritroblastose fetal Fenilcetonúria Gatactosemia Alcaptonuria
ALERGIAS
Medicamentosa Alimentar Animal Ambiental
Histórico familiar
Trabalho
Condições de trabalho
Ótima Boa Regular Ruim
Utilização de EPI´s
Obrigatório para todos Apenas em alguma funções Nunca utilizou
Higiene
Quantidade de banhos por semana
Até 3x por semana De 3 a 5x por semana Todos os dias Mais de um banho por dia
Escovação de dentes
Algumas vezes por semana Todos os dias Após as refeições
Padrões de sono
Sintomas Gerais
Febre Astenia Alterações no peso Hiperidrose Anidrose Calafrios Cãibras Claudicação intermitente Insônia
Olhos
Miopia Hipermetropia Presbiopia Astigmatismo Uso de lentes de contato ou óculos Dor ocular Vermelhidão Queimação ou ardência Lacrimejamento excessivo Ressecamento ocular Secreção ocular Flashes de luz Glaucoma Catarata Fotofobia Exoftalmia Ptose palpebral Diplopia Estrabismo Nistagmo
Topografia
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Orelhas
Hipoacusia Acusia Uso de aparelhos auditivos Zumbido Otalgia Otite Otorreia Otorragia Edema pavilhão Inflamação
Otoscopia
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Boca e Faringe
Polifagia Inapetência Perversão do apetite Sialose Halitose Aftas Gengivarragia Dor dentária Dor de garganta Disfagia (dificuldade na deglutição Odinofagia (dor na deglutição) Pigarro Roncos Rouquidão
Rx panorâmico
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Sistema Respiratório
Dor Tosse Expectoração Hemoptise Vômica Dispnéia Ortopnéia Chieira Cornagem (ruido auscultatório) Soluço
Expectoração
Anexo do Rx de Tórax
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Sistema Gastrointestinal
Disfagia Odinofagia Pirose Regurgitação Eructação Nauseas Vômitos Meteorismo Dispepsia Dor abdominal Plenitude pós-brandial Hematemese Melenemese Melena Enterorragia Hematoquezia Diarreia Esteatorreia Lioenteria Tenesmo Constipação Icterícia Prurido anal
Anexo Ecoendoscopia
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Anexo Colonoscopia
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Sistema Genital Feminino
Corrimento Prurido Feridas Nódulos Polimenorreia Oligomenorreia Amenorreia Hipermenorreia Hipomenorreia Metrorragia Dismenorreia Fogachos Dispareunia Sinusiorragia Diminuição da libido Frigidez Anorgasmia
Anexo de US pelvico
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Anexo mamografia
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Anexo Papanicolau
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Sistema Nervoso
Desmaios Convulsões Paralisisa Parestesias Perda de sensibilidade Tremores Automatismos Amnésia Disfonia Disartria Dislalia Disritmolalia Dislexia Disgrafia Afasia
Anexo de Eletroneuromiografia
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Sistema Endócrino
Nanismo Gigantismo Acromegalia Puberdade precoce Puberdade atrasada Ginecomastia Problemas tireoidianos Polifagia Polidipsia Poliuria Hipoplasia supra-renal Supra-renais ectópicas Hipercorticalismo Síndrome adrenogenital Síndrome de Cushing Síndrome de Conn Doença de Addison Feocromocitoma Doença de Hashimoto Hipoparatireoidismo Hiperparatireoidismo Síndrome de Sheehan
Anexo de Cintilografia
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