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Form: FA4T5A2S v5 por Anônimo
HISTÓRICO NEONATAL
Queixa Principal
Idade
IdadeCorrigida
Gestação
Gesta
Para
Aborto
Apgar
1
5
10
Dados Antropométricos
Peso
Kg
Estatura
cm
PC
cm
PT
cm
Intercorrências
Testes do RN
Pezinho
Normal
Anormal
TSH
T4
17OHPGT
Hemoglobinopatias
Galactose
Biotinidade
IRT
PKU
Toxo
MCAD
G6PD
Perfil Tandem
Cromatografia de Aminoácidos
Galactose 1 Fosfato
SCID
Outros
Observações
Orelhinha - EOA
Normal
Anormal
Observações
Reflexo Vermelho
Normal
Anormal
Observação:
Coraçãozinho
Normal
Anormal
MSD
MI
Observação:
Tipo de Parto
Vaginal
Cesariana
Humanizado
Forceps
Idade Gestacional
Capurro
Ballard
Semanas
Dias
Tipo Sanguineo RN
Grupo
FatorRh
Tipo Sanguineo Mãe
Grupo
FatorRh
Tipo Sanguíneo Pai
Grupo
FatorRh
Peso de alta
Peso
Kg
Gráfico de Evolução de Peso
Queda do Coto Umbilical
Dieta na Alta
Seio Materno Exclusivo
Seio Materno + Fórmula
Fórmula exclusiva
Fórmula e quantidade
Dieta no Momento:
SME
SME + Fórmula
Fórmula
Fazendo uso de Medicamentos?
Sim
Não
Quais - Dose?
Exame Físico
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m2
Impressão
Conduta:
forms.med.br
-
Centralx