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Form: F5NAHBO4 v18 por
Loreta
Anamnese ginecologica 1 ° consulta versão abril
Queixa Principal
Classificação
rotina
menopausa
menarca
coitarca
Data da última menstruação (DUM)
/
/
Quantidade do fluxo menstrual
grande
media
pequena
Dismenorréia
sim
medicações
não
Síndrome pré-menstrual
irritabilidade
choro
vontade comer doces
mastalgia
ganho de peso
depressão
acne
medicações tratamentos anteriores
Sinussorragia
sim
não
Dispareunia
nega
profundidade eventual
profundidade frequente
penetração eventual
penetração frequente
Mamas
mastalgia bilateral
fluxo papilar
nodulos
Horas de Sono
Refeições
regulares 3 ao dia
entre 5 e 3 refeições ao dia
irregulares
descrição
6 ao dia
Peso e altura atuais
Exercicio
mais de 3 vezes por semana
menos de 03 vezes
ausente
Método anticoncepcional
ACO
nome do aco
tempo de uso
anteriores
Coito interrompido
condon
laqueadura
vasectomia
mirena
diu cobre
implanon
pilula dia seguinte
anel vaginal
observações
Antecedentes pessoais
antecedentes pessoais
HAS
DM
Alergias
obesidade
hpv
hipotireoidismo
medicações
Cirurgias prévias
DST/ DTC
Reposição Hormonal
DST/Endometriose
Antecedente obstetrico e amamentaçã
Partos
vaginal
forceps
CST
gestações
amamentação
não
menos 6 meses
mais de 6 mese
comentarios
Abortamentos
espontaneos
provocados
curetagem
repetição
observações
Ultima RS
Parceiro Fixo
sim
não
HPV
sim
não
tratamento anterior
vida sexual
orgasmo
libido
lubrificação
dor apos RS
sangarmentto apos Rs
anorgasmia
frequencia sexual 1x semana
frequencia sexual 2x semana
frequencia sexual 3 ou mais x seman
observações
Antecedentes Familiares
Antecedentes familiares
diabetes
parentesco
HAS
parentesco
cancer de mama materno
idade do cancer e parentesco
cancer ovario materno
parentesco
osteoporose
parentesco
menopausa precoce
parentesco
Queixas ginecológicas
corrimento branco
amarelo
esverdeado
sanguinolento
candididase de repetição
vulvodínea
Itu de repetição
Ultimo exame ginecológico
1 ano
2 anos
mais de 3 anos
Ultima citologia
normal
alterada
não sabe
história social
tabagismo
cigarros dia-tempo
etilismo
anfetaminas
drogas ilicitas
Horas de trabalho
6 horas por dia
8 horas por dia
mais de 10 horas por dia
não trabalha fora de casa
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