Form: F4TSE4M7 v4 por Diego Chemello
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
REVISÃO DE SISTEMAS
Alergias/Intolerâncias
HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA
Transfusão Sangue-Hemoderivados
Cirurgias/Procedimentos
Hospitalizações
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
AVC DAC DM DISLIPIDEMIA HAS TIROIDOPATIA ASMA BRONQUITE OUTRAS
Outros Antecedentes Familiares
HISTÓRIA SOCIAL
TABAGISMO:
ETILISMO:
ATIVIDADE FÍSICA:
OUTROS ASPECTOS SOCIAIS
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS:
FC
FR
TEMPERATURA
bpm
mrm
° C
PRESSÃO ARTERIAL
TADireita
TAEsquerda
mmHg
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
ESTADO GERAL
ADENOMEGALIAS
TIREÓIDE
JUGULARES
CARÓTIDAS
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
ABDOME
MMII
Neurológico
Vascular
Exames Complementares
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA: