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Form: F50N9CAL v5 por
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
Diabetes
HAS
Uso de óculos
Trauma ocular
Uso de lentes de contato
Cirurgias oculares
Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
GLAUCOMA
DMRI
OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO:
OD
OE
ADIÇÃO
CICLOPLEGIA
SIM
BIOMICROSCOPIA:
OD
sem alterações
com alterações
OE
sem alterações
com alterações
AO
sem alterações
com alterações
FUNDOSCOPIA
OD
sem alterações
OE
sem alterações
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
CONDUTA:
Prescrição de Óculos
Lubrificante
Solicitação de exames
Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
forms.med.br
-
Centralx
