Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F879AWT2 v1 por Anônimo
Avaliação Uroginecológica
Histórico
Queixa Principal
Início dos Sintomas
História Pregressa
Diagnóstico Urodinâmico
História Familiar
Medicamentos em Uso
Atividade Física
sim
não
Qual / Frequência
Fuma
sim
não
Hábitos alimentares / Líquidos/dia
Limitação AVDs
Sistema Urinário
Sintomas
nenhum
urgência
urge-incontinência
incontinência de esforço
noctúria
polaciúria
enurese noturna
Sintomas de infecção
dor ao urinar
desconforto ao urinar
urina fétida
coceira
Sintomas de obstrução
gotas pós micção
esforço para urinar
sensação de esvaziamento incompleto
Uso de absorvente (tipo/número)
História Uroginecológica
Flatos vaginais
sim
não
Prolapso
sim
não
Cirurgias
sim
não
Qual:
Terapia de reposição Hormaonal
sim
não
Quanto tempo
GPA / Tipo de parto
RN de maior peso
Data do último parto
IU na gestaçâo
sim
nâo
IU após o parto
sim
não
Intercorrência durante os partos
sim (fórceps, tempo prolongado)
não
Dor durante relação sexual
sim
não
Sistema Digestório
frequência >3x/sem
frequência < 3x/sem
ajuda manual
esforço evacuatório
esvaziamento incompleto
fezes ressecadas
dor addominal
Uso de laxantes/supositórios
sim
não
Incontinência para fezes
sim
não
Incontinência para gases
sim
não
Escala de comprometimento
De 0 a 10
Observação
Exames complementares
/
Exame Físico
PA
IMC
Peso
Kg
Altura
cm
IMC
Avaliação Postural
Assoalho Pélvico
Distância Ano-vulvar
Presença de cicatrizes
sim
não
Reflexo Cutâneo anal
presente
ausente
Reflexo bulbocavernoso
presente
ausente
Mamilo Hemorroidário
presente
ausente
Perda urinária/anal na Valsalva
sim
não
Fibrose
sim
não
Toque vaginal
0
1
2
3
4
5
Toque retal
0
1
2
3
4
5
Musculatura Acessória excessiva
abdominais
glúteos
adutores
Observações
POP-Q
Aa
Ba
CVT
forms.med.br
-
Centralx
