Form: F8S2QG5X v1 por Lauro D'Arc Laraya Junior
Triagem - Consulta Ortopédica
Índice de Massa Corporal
Peso (Kg)
Altura (m)
Índice de Massa Corporal
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
Kg/m²
Análise de risco:
Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade
Possui algum tipo de alergia?
Sim
Quais?
Consumo de med. regularmente:
Sim
Quais?
Frequencia:
Pressão alta:
Sim Não
Diabetes:
Sim Não
Colesterol:
Sim Não
Não
Consome bebida alcoólica:
Sim Não.
Com que frequencia:
Possui caso de obesidade na família
Sim Não
Tipagem Sanguínea
Exame Físico
Manobra de Lasegue
Positivo à direita. Positivo à esquerda. Positivo bilateral. Negativo.
Queixa Principal
Coluna
Cervical Torax Lombar Sacral
Descrição:
Ombro:
Direito Esquerdo
Descrição:
Cotovelo
Direito Esquerdo
Descrição:
Joelho:
Direito Esquerdo
Descrição:
Direito Esquerdo
Descrição:
Atividade Laborativa (atual)
Cargo e funções que desempenha
Atividades anteriores