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Form: F4WGW0J1 v6 por
Dr. Ricardo Amim
ANAMNESE DE CLÍNICA MÉDICA REDUZIDA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA PATOLÓGICA ATUAL
INVESTIGAÇÃO DE OUTROS APARELHOS
DOENÇAS ASSOCIADAS
MEDICAÇÕES EM USO
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Nada digno de nota
Internações e cirurgias
Outras doenças relevantes
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR
em parentes de primeiro grau
DM
HAS
Dislipidemia
DAC
IAM
AVC
Disturbios tireoideanos
Osteoporose
Neoplasias
Outros
Não sabe informar
HÁBITOS
Dieta
sem horários
com horários
sem restrições
com restrições
belisca muito
gosta de guloseimas
outros:
Atividade física
sedentário
irregular
regular leve
regular moderado
regular intenso
Etilismo
Não
Sim
1 a 2 x na semana
3 a 4 x na semana
5 ou + x na semana
Tabagismo
Não
Sim
EXAME FÍSICO
Estado Geral
Bom
Regular
Mal
Dados Vitais
PAS
PAD
mmhg
mmhg
Pulso
T.ax
bpm
graus
FR
Sat. O2
irmp
%
Medidas Corporais
Idade
Peso
anos
kg
Altura m
Altura cm
m
cm
IMC
Peso max
kg/m2
kg
Peso min
Gordura corp.
kg
%
GMB (f)
GMB (m)
Cintura
Quadril
cm
cm
C/Q
cm
Cabeça e Pescoço
Normais
Alterada
Tórax
Inspeção normal
Inspeção alterada
Pulmões
Ausculta normal
Ausculta alterada
Precórdio
Ausculta normal
Ausculta alterada
Abdome
Normal
Alterado
Extremidades
Normais
Alteradas
Outras observações
EXAMES COMPLEMENTARES RECENTES
Não fez
Sim
vide em exames
vai trazer depois
HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
Principal
Secundárias
CONDUTA(S)
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