Form: F83JLW2Y v5 por Anônimo
Primeira Consulta Neuropediátrica
Dados dos pais
Mãe:
Pai:
Acompanhante na consulta:
Anamnese
Motivo da consulta:
HDA:
HGO
Pré-natal
Completo Incompleto Sem pré-natal
Sorologias maternas
Negativas Positivas
Quais?
Não fez / Não disponíveis
Tipo de parto:
Normal Normal com fórcipe Cesárea Cesárea com fórcipe
Intercorrências gestação / parto
Não Sim
Quais?
Sem informação
Dados do nascimento
Intercorrências
Não Sim
Quais?
Sem informação
DNPM
HPP
História familiar
Consanguinidade?
Não Sim
Grau de parentesco
Sem informação
Hábitos
História psicossocial
Alergias
Medicações em uso
Exames realizados
Imagens
/
Exame físico
Exame neurológico
Impressão diagnóstica:
Conduta:
Observações: