Form: F84JFK75 v2 por Anônimo
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
DEPRESSÃO / ANSIEDADE CORONARIOPATIA VALVOPATIA DIABETES HAS ALERGIAS CIRURGIAS PRÉVIAS CONVULSÕES DOENÇAS CONGÊNITAS HIPO/HIPERTIROIDISMO INTERNAÇÕES PRÉVIAS NEOPLASIAS NEUROPATIAS NEFROPATIAS OSTEOPATIAS PNEUMOPATIAS TRANSFUSÕES PRÉVIAS
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
AVC DAC DM DOENÇAS GENÉTICAS HAS NEOPLASIA OBESIDADE OUTRAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
TABAGISMO:
USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
DST
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS:
FC
bpm
FR
IRpm
PULSO
bpm
TEMPERATURA
° C
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PAM
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
ESTADO GERAL
ADENOMEGALIAS
TIREÓIDE
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
ABDOME
MMSS
MMII
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
IMC E PESO
IMC E PESO
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Cintura
cm
CONDUTA:
INTERNAMENTO ATESTADO OU DECLARAÇÃO SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM SOLICITAÇÃO DE PROVAS FUNCIONAIS ENCAMINHAMENTO PRESCRIÇÃO