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Form: F9HJKUA1 v4 por
Sandra Campos Morato
Primeira Consulta
História Gestacional
Idade Gestacional
G/P/A
Número de Consultas Pré-Natal
Intercorrências na gestação
Sorologias
Normais
Alteradas
Quais?
Grupo Sanguíneo da Mãe
Triagem Neonatal
Teste do Pezinho
Não Realizado ou sem resultado
Normal
Alterado
Alterações
Teste do Olhinho
Não realizado
Normal
Alterado
Alteração observada
Teste do Coraçãozinho
Não Realizado
Normal
Alterado
Alteração observada
Teste da Linguinha
Não realizado
Normal
Alterado
Alteração observada
Teste da orelinha
Não realizado
Normal
Alterado
Alteração observada
Observações
Queixa Principal
História Pregressa
Sintomas atuais
Uso de medicações
Não
Sim
Quais?
Exame Físico
Peso
KG
Estatura
cm
PC
cm
Idade
Exame Geral
Diagnostico
Conduta
1º Retorno
Peso
Kg
Estatura
cm
PC
cm
2º Retorno
Peso
Kg
Estatura
cm
PC
cm
História do Parto
Tipo de parto
Normal
Cesárea
Motivo
Apgar
Peso ao nascer
Pc
PT
PA
Estatura
Intercorrência na gestação
Grupo Sanguineo RN
Alimentação
Aleitamento materno
Leite Materno
Leite materno complementado
Sem aleitamento materno exclusivo
Observações
Rotina Alimentar
História Fisiológica
Diurese
Intestino
Sono
Desenvolvimento
Historia Vacinal
Caderneta de vacina em dia?
Sim
Não
Vacinas em atraso
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