terça-feira, 19 de fevereiro de 2019
Form: F9SQ08N5 v3 por Graciela Josué
Consulta Pré-Natal Pediátrico
Paciente
Nome:
Idade Gestacional:
Mãe
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Observações:
Pai
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Observações:
Irmãos
Nomes/Idades:
Problemas de Saúde:
Observações:
História Psicossocial
Composição Familiar:
Animais de Estimação:
Sim
Quais:
Não
História Familiar
Doenças Cardiovasculares:
Doenças Metabólicas:
Doenças Oncológicas:
Doenças Genéticas/Má-formações
Doenças Neurológicas:
Doenças Reumatológicas:
Outras doenças:
Pré-Natal:
G/P/A
Gravidez planejada:
Sim Não
Observações Obstétricas Anteriores:
Gravidez desejada:
Sim Não
Gravidez Natural:
Sim Não
Qual tratamento?
Obstetra:
DUM:
DPP:
USG:
Ecofetal:
Normal Alterado
Qual alteração?
Não realizou
Exames Laboratoriais:
Hb/Ht Glicemia:
TTOG Urina I
Urinocultura Colpocitologia
C. Streptococo Coombs Indireto
HIV VDRL
HbsAg Hepatite C
CMV TOXO
Rubéola
Outros Exames:
Medicações em uso:
Intercorrências:
Plano de Parto:
Local:
Parto desejado:
Observações:
Amamentação
Exame das Mamas:
Observações:
Observações Gerais:
Conduta: