Form: F557V2UK v7 por Cleonir
Primeira Consulta
Identificação:
Nome:
Data da 1ª vez
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Data de Nascimento
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História
Queixa e duração
Gravidez e Gestação
Idade gestacional ao nascer
Tipo de parto
normal cesárea fórceps
indicação
condições de nascimento
apgar 1º min apgar 5º min peso est. PC
condições de alta
dia peso TS mãe TS RN
Intercorrências
Triagem auditiva
normal alterada
obsevação
teste do pezinho
normal alterado
qual
Antecedentes Pessoais
Doenças anteriores
Cirurgias e Internações
Alergias
Desencadeantes
mofo mudança de temperatura IVAS cão gato fumo alimento outros
quais alimentos ou outros
Infeções
Otites amigdal sinusites BCP ITU pele outras
Tratamentos já realizados
Antecedentes Familiares
Mãe
Pai
Irmãos
outros
Ambiente Físico
cortina carpete pelúcia cobertor sol mofo umidade cigarro animais poluição prod. limpeza outros
quais
Ambiente físico adequado?
sim não
Alimentação
Aleitamento Materno
Grupos alimentares
leite carne verdura legumes frutas sucos
adequada
sim não
Funções fisiológicas
Intestino
Micções
DNPM
Idade que:
acompanhou olha sorriu cabeça firme sentou engatinhou andou falou
frequenta escola?
sim não
qual escola?
acompanha bem?
sim não
DNPM adequado?
sim não
Exame Físico
Medidas
peso estatura PC PA TºC
otoscopia:
orofaringe:
pulmões:
coração:
abdome:
umbigo:
SNC:
ortolani:
negativo positivo a direita positivo a esquerda
fimose:
ausente presente
icterícia:
grau I grau II grau III grau IV grau V
outros:
Hipótese Diagnósticas e Condutas:
HD: Condutas: Condutas:
Vacinação:
Em dia Em atraso Todas da rede pública Sem carteira
Retorno em:
previsão:
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