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Form: F557V2UK v7 por
Cleonir
Primeira Consulta
Identificação:
Nome:
Data da 1ª vez
/
/
Data de Nascimento
/
/
História
Queixa e duração
Gravidez e Gestação
Idade gestacional ao nascer
Tipo de parto
normal
cesárea
fórceps
indicação
condições de nascimento
apgar 1º min
apgar 5º min
peso
est.
PC
condições de alta
dia
peso
TS mãe
TS RN
Intercorrências
Triagem auditiva
normal
alterada
obsevação
teste do pezinho
normal
alterado
qual
Antecedentes Pessoais
Doenças anteriores
Cirurgias e Internações
Alergias
Desencadeantes
pó
mofo
mudança de temperatura
IVAS
cão
gato
fumo
alimento
outros
quais alimentos ou outros
Infeções
Otites
amigdal
sinusites
BCP
ITU
pele
outras
Tratamentos já realizados
Antecedentes Familiares
Mãe
Pai
Irmãos
outros
Ambiente Físico
cortina
carpete
pelúcia
cobertor
sol
mofo
umidade
cigarro
animais
poluição
prod. limpeza
outros
quais
Ambiente físico adequado?
sim
não
Alimentação
Aleitamento Materno
Grupos alimentares
leite
carne
verdura
legumes
frutas
sucos
adequada
sim
não
Funções fisiológicas
Intestino
Micções
DNPM
Idade que:
acompanhou olha
sorriu
cabeça firme
sentou
engatinhou
andou
falou
frequenta escola?
sim
não
qual escola?
acompanha bem?
sim
não
DNPM adequado?
sim
não
Exame Físico
Medidas
peso
estatura
PC
PA
TºC
otoscopia:
orofaringe:
pulmões:
coração:
abdome:
umbigo:
SNC:
ortolani:
negativo
positivo a direita
positivo a esquerda
fimose:
ausente
presente
icterícia:
grau I
grau II
grau III
grau IV
grau V
outros:
Hipótese Diagnósticas e Condutas:
HD:
Condutas:
Condutas:
Vacinação:
Em dia
Em atraso
Todas da rede pública
Sem carteira
Retorno em:
previsão:
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/
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