Form: F60PMTLD v4 por Getúlio Bernardo Morato Filho
LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA
IDENTIFICAÇÃO
NOME:
IDADE
TIPO SANGUINEO
SEXO
MASCULINO FEMININO
PAR-Q
PERGUNTA 1
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 2
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 3
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 4
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 5
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 6
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 7
Resposta
Sim NÃO
RISCO DE MORTE SÚBITA NO ESPORTE
PERGUNTA 1
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 2
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 3
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 4
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 5
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 6
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 7
Resposta
Sim NÃO
PERGUNTA 8
Resposta
Sim NÃO
APTO ?
SIM NÃO
CONDUTA
EXAMES SOLICITADOS
ELETROCARDIOGRAMA ERGOESPIROMETRIA ECOCARDIOGRAMA RADIOGRAFIA DE TÓRAX - PA E PERFIL MAPA HOLTER
AVALIADOR
NOME:
REGISTRO: