Form: F6J972A4 v1 por Dr Luiz Eduardo
PEDIATRIA AMBULATORIAL (> 5 ANOS)
HISTÓRIA CLÍNICA
# HMA:
# Outras Informações:
# Resultados de Exames:
# Exames em Acompanhamento:
Data Exame Valor
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:
# Alimentação:
# Hábito Intestinal:
Normal Alterado
# Vacinação:
Completa Incompleta
Vacinas Atrasadas:
# Rendimento Escolar:
Acima da média Adequado Atrasado
# DNPM:
Normal Alterado
Alterações:
# Atividade Física
Atividade Frequência Duração
# Tempo de Tela:
Até 1h por dia De 1-2h por dia De 2-4h por dia Acima de 4h por dia
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
# Internações Prévias:
Idade Patologia Tempo Internado Local
# Patologias Prévias:
# Patologias em Tratamento:
# Medicações em uso:
EXAME FÍSICO:
# Antropometria:
Peso
kg
Altura
cm
IMC
Kg/m²
# Exame Segmentar:
# Z Score:
Peso
DP
Altura
DP
IMC
DP
CONCLUSÕES:
# Classificação (Z Score):
Magreza Eutrofia Sobrepeso Obesidade Obesidade Grave
# Diagnósticos:
# Conduta:
# Observações: