Form: F7I5TAIB v1 por Espedito Carvalho
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
IDENTIFICAÇÃO
SEXO
FEMININO MASCULINO
IDADE
ESTADO CIVIL
CASADO(A) SOLTEIRO(A) DIVORCIADO(A) VUIVO(A)
MORA COM QUEM?
FILHOS, NETOS E BISNETOS?
FILHOS
QUANTOS, NOMES
NETOS
QUANTOS, NOMES
BISNETOS
QUANTOS, NOMES
CUIDADOR(A)
SIM
NOME
NÃO
RELIGIÃO
PROFISSÃO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
REVISÃO DE SISTEMAS
SINTOMAS
CEFALÉIA TONTEIRA ZUMBIDO ENGASGOS EPIGASTRALGIA DISPNÉIA TOSSE DOR ABDOMINAL CONSTIPAÇÃO DIARRÉIA ARTRALGIA LOMBALGIA FEBRE DISÚRIA POLACIÚRIA INCONT. URINÁRIA ALT. SONO ALT. HUMOR ALT. MEMÓRIA OUTROS
OUTROS
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
DOENÇAS
HAS ICC DAC DM HIPOTIREOIDISMO CÂNCER
QUAL?
DPOC HPB IRC ARTROSE OSTEOPOROSE AVC DEMÊNCIA PARKINSON OUTRAS
QUAIS?
HÁBITOS DE VIDA
TABAGISMO
SIM
CARGA TABÁGICA
NÃO
EX-TABAGISTA
SIM
HÁ QTO TEMPO?
NÃO
ETILISMO
SIM NÃO
ATIVIDADE FÍSICA
SIM
QUAL?
FREQUÊNCIA?
NÃO
QUEDAS
HÁ QTO TEMPO FOI A ÚLTIMA?
FREQUÊNCIA NOS ULT 3 MESES
DESCRIÇÃO
PREVENÇÃO
VACINAS
GRIPE
DATA
/ /
TÉTANO
DATA
/ /
PNEUMOCÓCICA
DATA
/ /
DENSITOMETRIA ÓSSEA
DATA
/ /
MAMOGRAFIA
DATA
/ /
AVALIAÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL
COGNITIVA
INSTRUMENTOS RESULTADO
FUNCIONAL
INSTRUMENTOS RESULTADO
AVAL. NEUROPSICOLÓGICA
EXAME
AO EXAME:
MEDIDAS
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Peso
Kg
IMC
Kg/m2
Estatura
m
CAbd
cm
CB
cm
CP
cm
MEDICAMENTOS
ORAL
NOME POSOLOGIA
TÓPICO
NOME POSOLOGIA
INALATÓRIO
NOME POSOLOGIA
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
MEDICAMENTOSA
OBSERVAÇÕES