quarta-feira, 12 de dezembro de 2018
Form: F4TSM5X1 v1 por Anônimo
Primeira Consulta - Puericultura
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Nome da Mãe
Nome do Pai
ANAMNESE
Queixa principal
HDA
GESTAÇÃO E PARTO
Intercorrências gestacionais
Parto e puerpério
Idade gestacional ao nascer
Condições de nascimento
APGAR Peso Estat. PC
Condições de alta da maternidade
Dias Peso TS-Mãe TS-RN CD
Evolução neonatal
TRIAGEM NEONATAL
Teste do pezinho ampliado
Normal Alterado
Observações
Emissões otoacústicas evocadas
Normal Alterado
Observações
Reflexo vermelho
Normal Alterado
Observações
Ortolani-Barlow
Normal Alterado
Observações
Oximetria de pulso
Normal Alterado
Observações
ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes clínico-cirúrgicos
Medicamentos em uso
Calendário vacinal
Completo Incompleto
Funções fisiológicas e higiene
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais e/ou irmãos
Diabetes mellitus Hipertensão arterial Obesidade Neoplasia Doenças cardiovasculares Outras
Alergias
Doenças neuroendócrinas
Avós e/ou tios
ALIMENTAÇÃO
Alimentação do lactente
Seio materno exclusivo Seio materno + Fórmula láctea Fórmula láctea exclusiva
Marca de fórmula infantil
Duração do aleitamento materno
Aceitação dos grupos alimentares
Leite e derivados Carnes Legumes Verduras Frutas
EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m²
Exame segmentar
Exame neurológico / DNPM
Normal Alterado
Observações
Estatura estimada (meninos)
Pai
cm
Mae
cm
Filho
cm
Estatura estimada (meninas)
Pai
cm
Mae
cm
Filha
cm
CONCLUSÕES
Hipóteses diagnósticas
Orientações e condutas